手术果然在天擦黑了才做完。
李主任是今晚的夜班，陈文强就说：“老李, 咱倆换一下, 你明天再上夜班。”
知道陈文强是为自己好, 李主任就笑着接受了。站了大半天, 他早感觉到很疲惫了。身陷囹圄的那十来年, 不仅是在一个外科大夫最好的年华里断了他的职业发展, 也极大地毁坏了他的身体健康。
他现在也就是一个空架子而已。
石主任跟着陈文强一起把患者送到监护室安置好, 然后才说：“陈院长, 你和李大夫明天有手术，我昨晚的夜班就是在科里睡了一夜罢了, 今晚还是我来看着这患者好了。”
陈文强很痛快地答应，反正石主任住单身宿舍, 回去了也是他一个人。“那今晚就辛苦你了。有什么事儿忙不过来喊小李搭把手, 她住科里呢。”
石主任笑着点头应了。
可是这一夜就没有昨晚的好运气了，到早晨交班的时候, 石主任还在手术室里没回来呢。
*
李主任就问：“小李，老石那儿是什么手术？”
“肝硬化大呕血的。区医院转过来的。叫了梁主任上台。”
“没下三腔二囊管？”
“四个月前第一次呕血是内科下了三腔二囊管，这是第二次了。今天凌晨内科请会诊，石主任去的, 然后找了梁主任决定急诊手术。大约六点多点儿送患者进的手术室。”
这手术李敏心痒痒的不行，但她记得今天有一台重要的择期手术, 只好眼巴巴地看着石主任去手术室了。
“交班了。”护士长的时间把握得很准。
重点是昨晚的那个患者。所有人不得不佩服其生命力的强盛。只不过一晚的时间, 那么重的伤势, 其生命体征恢复的速度, 就让所有人对他能康复抱了明确的期待。而上周那几个西瓜刀互相捅伤的患者，经过支持治疗后伤情也有明显好转。
“科里有两、三个重患，你们各班都打起精神来。尤其是上特护的人，千万不要疏忽了。陈院长，你有什么事儿没？”
“没有。”
“散会。”
*
今天的择期手术是一例硬脊膜动静脉瘘。
患者自诉在半年前无诱因地出现了双下肢远端无力，右侧偏重。双腿酸胀能行走，无踩棉花感，但下楼梯曾数次摔到。最近三个月发展到站立困难，需要借住拐杖辅助，并出现二便障碍，表现为排尿费力有尿不尽感，大便每天35次。
患者在当地曾做腰椎ct检查，诊断是腰间盘膨出椎间孔狭窄，治疗三个多月未见效果转来省院骨科病房。
在国内腰间盘膨出、椎间孔狭窄是归骨科的病种。好在向主任为人虽跋扈，但是眼光和临床技术不含糊，在经治的临床大夫给患者做了磁共振mri后，他发现不能排出脊髓血管畸形，立即发了会诊单给陈文强。
陈文强带着李敏去会诊，根据mri的影像，诊断为“脊髓血管畸形硬脊膜动静脉瘘sdavf”收了过来。然后李敏便在陈文强的指导下，在胡主任的配合下，先给患者做脊髓血管造影（mra）检查。
mra这个检查不需要向血管内注入造影剂，利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管，基本能够显示了供血的动脉、瘘口和引流的静脉。
但是这个无创的检查，显示的结果不能令陈文强满意。
胡主任曾建议陈文强试试有创造影检查。陈文强犹豫了很久还是放弃了。
“老胡，我查到了数例造影剂中毒导致截瘫的案例报道，即便是水溶性的造影剂，患者出现不耐受时的反应也很强烈。怕这患者承受不了，我想做术中造影。”
胡主任摇头反对：“这么冒蒙地上台，术中造影要也显示得不好呢？危险性太高。”
“两害相较取其轻。他才五十出头，就此截瘫太可惜了。”
*
“小李，你推患者去手术室。”陈文强对这个患者看得很重。从这个患者转过来之后的病历，陈文强没让实习生沾手一个字。李敏做的每一项术前准备、写下的每一个医嘱，他都要仔细看过。
对这个患者师生俩人投注了极大的精力。所有的临床表现、查体结果，还有鉴别诊断等，李敏单用了一个本子做记录。
因为硬脊膜动静脉瘘(sdavf)这个病例是最近几年才走入陈文强视线中的。从1977年kendall和logue首次报告了10例sdavf以来，他们师生俩翻遍了国内最近十年的神经外科专业数得着的期刊，尚未查到国内有人做过这方面的病例报道。
这个属于神经外科的显微手术并不复杂，比他们上次做的“烟雾病”要好做很多。
第一种手术方案是瘘口切除(阻断)术：只需要切除瘘口、然后做相应的硬脊膜修补，但是涉及要切除胸椎t4t6之间神经根穿过的部分硬脊膜，不能损伤了神经根。
另一种方案是直接切除引流静脉。这是上一种方案不能实施时采取的手术方式。
因为第一种方案里的切除或阻断瘘口，可能会引起相应脊髓节段的缺血、坏死，然后就会出现术后最可怕的并发症——截瘫。
术前困扰陈文强和李敏最多的就是胸椎t4到t6间的动脉行止和供养的脊髓节段。
供养脊髓的动脉来源复杂，颈椎、胸椎、腰椎各个不同。
虽然这些供养脊髓的动脉，不是单根、直达某个脊髓段，动脉分支间有吻合存在，但在胸椎t4水平多会出现两条根动脉的吻合薄弱点；且一旦某一支完全截断、发生缺血现象后，这些吻合又不能建立起有效的侧支循环，既不足以信赖、也不能依靠。
这种动脉解剖的不确定、复杂性、结构的纤细性，是手术最大的危险所在。
为此术前陈文强找李敏专门谈话。
*
“这个手术我准备在术中进行局部动脉造影。这样所需要注入的造影剂份量就少很多、患者发生造影剂意外的可能就非常小。而且我还准备在分流的静脉近端立即抽血，尽量减少造影剂在血管中残存的余量。你明白我的意思吗？”
李敏点点头说：“我明白。老师你说。”
陈文强深吸一口气说：“但是术中造影、点片就避免不了会受线。即便我们俩穿着铅衣，对身体的损伤也还是不好估量。我是没什么事儿的，儿子女儿都这么大了，不涉及生育的问题。但这么做就要求你起码半年内不能怀孕，免得卵巢吃线造成卵子异常出现畸形。”
如果是与患者交代这些，李敏不会有异常心里波动，可涉及到自己身上了，作为一个未婚的女孩子，她还是略微有些害羞。
“嗯，我明白了。我没有半年内结婚的打算。”
这样的手术方案，俩人是要披着铅衣上台的。器械护士徐丽和巡台护士冯姐做了调换。刘主任在试过铅衣的重量后，直接放弃了跟台。
“师妹，你行吗？这可有几十斤呢。”
“应该可以。”行不行的，神经外科的显微手术只有自己和陈文强俩人能做，李敏别无退路，必须要把这个手术撑下来。
石主任也是知道他们今天的这个手术重要，才提出要替陈文强值班。他隐约觉得陈文强想凭这个病例，在学术上走得远一点儿。
这对他没什么坏处，他自然是鼎力支持了。支持的结果就是李敏他们这面准备开台了，他们那边还在浴血奋战呢。
*
开台以后，李敏和陈文强的动作就很快，俩人一个上了五十岁、早过了体力的巅峰值；另一个也不是膀大腰圆的壮小伙，节省体力的唯一方法就是加快手术速度。
胡主任亲自来做术中造影和点片。
造影剂在确定的胸椎t4阶段供给动脉远端注入，立即就在屏幕是显示出其走向和分支、以及其供养的脊髓节段。
胡主任不等陈文强发话，就立即点了两张片子。
“再来。”
……
“小李，记住没有？”
“记住了。”
冯姐的年龄虽然大了，但是她的动作仍然非常准确，她看着屏幕上显示的图像，用儿科最细的头皮针，扎到远端的引流静脉血管里，将注入的造影剂大部分都抽了出来。
……
“果然第一种方案不是完全行得通的。”陈文强嘟囔着脱下手术袍。胡主任推着机器出去，招呼等在外间的护士们进来，帮着陈文强、李敏、还有冯姐脱掉铅衣，重换上无菌手术袍。
有了明确的脊髓供给动脉的血流行止，剩下的手术部分不论是切除瘘口还是截断引流的静脉，对于陈文强和李敏来说就没有什么难度了。
手术很完美。
*
徐丽过来清洗显微器械，她悄悄问李敏：“李大夫，刚才照影时你怕不怕？”
李敏笑着摇摇头：“不怕。我又不会在半年内结婚的。”
“那你什么时候结婚啊？我看和你一起分来的女生，今年差不多都要结婚了。”
“等他回来就结婚。”李敏说的很轻松，好像她等的那个人只是短程出差一样。
冯姐走过来拽了徐丽一把，示意她不要再问了。等李敏离开洗手池，冯姐板着脸呵斥徐丽：“她对象在前线打仗呢，什么时候能回来、是不是能回来都不知道。你问的什么傻话，不是勾得人家不安难过吗？”
徐丽被冯姐说得面红耳赤，呐呐道：“我去向她道歉。”
“算了，你不会说话就少说一句，没人把你当哑巴卖了。”
徐丽从实习就是冯姐带着的，三年下来俩人的感情非常深厚。冯姐平日里为人宽和敦厚，甚少见她与谁大声小气地说话。
徐丽的眼泪一滴滴落到眼前用过的器械上。
“你还委屈了吗？”
“没有。冯老师，是我冒失了。我也是担心李大夫受线的事儿。”
“陈院长肯定考虑过了的，李大夫是医大毕业的，这事儿她心里会有数。”
*
“老陈，去x光看录像？”
“好啊。让谁喊小李一声，让她快点儿。”
他们要看的录像是刚才做的手术。周主任为这台手术特意利用私人关系，从电视台借了一台摄像机，据说是省城目前最好的摄像机。
昨天一早他就顶着手术室护士长的杀人目光，请人在手术间里准备摄像机的安放、并仔细调校拍摄的角度。
最后护士长咬牙切齿地威胁周主任：“要是明天无影灯出了什么问题，我就把你挂上去。”
“我这也是为了咱们省院啊。这样的手术国内就没什么报道，有了这个手术录像，将来放给学生看，也显得省院不比医大附院差不是。”
“哼。说的好听。”
周主任等护士长走了以后，他跟摄影师嘟囔：“这母老虎，把我挂上去顶无影灯用么。”
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
*
肝硬化大呕血下三腔二囊管，实习消化内科的第一天，夜班见到的就是这个。
每次第一个夜班都死人……
抢救、死亡小结、死亡讨论……
伤不起啊
**
供应颈部脊髓的动脉起源于锁骨下动脉、椎动脉、颈深动脉、颈升动脉的分支。
胸腰段脊髓是由胸主动脉肋间动脉和腹主动脉腰动脉的分支供应，偶尔也由髂内动脉供应。
脊髓有两套几乎独立的动脉系统或者叫纵行吻合链：一根前动脉和两条后动脉。
后面更细的前动脉和后动脉就太专业了，略。
李主任是今晚的夜班，陈文强就说：“老李, 咱倆换一下, 你明天再上夜班。”
知道陈文强是为自己好, 李主任就笑着接受了。站了大半天, 他早感觉到很疲惫了。身陷囹圄的那十来年, 不仅是在一个外科大夫最好的年华里断了他的职业发展, 也极大地毁坏了他的身体健康。
他现在也就是一个空架子而已。
石主任跟着陈文强一起把患者送到监护室安置好, 然后才说：“陈院长, 你和李大夫明天有手术，我昨晚的夜班就是在科里睡了一夜罢了, 今晚还是我来看着这患者好了。”
陈文强很痛快地答应，反正石主任住单身宿舍, 回去了也是他一个人。“那今晚就辛苦你了。有什么事儿忙不过来喊小李搭把手, 她住科里呢。”
石主任笑着点头应了。
可是这一夜就没有昨晚的好运气了，到早晨交班的时候, 石主任还在手术室里没回来呢。
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李主任就问：“小李，老石那儿是什么手术？”
“肝硬化大呕血的。区医院转过来的。叫了梁主任上台。”
“没下三腔二囊管？”
“四个月前第一次呕血是内科下了三腔二囊管，这是第二次了。今天凌晨内科请会诊，石主任去的, 然后找了梁主任决定急诊手术。大约六点多点儿送患者进的手术室。”
这手术李敏心痒痒的不行，但她记得今天有一台重要的择期手术, 只好眼巴巴地看着石主任去手术室了。
“交班了。”护士长的时间把握得很准。
重点是昨晚的那个患者。所有人不得不佩服其生命力的强盛。只不过一晚的时间, 那么重的伤势, 其生命体征恢复的速度, 就让所有人对他能康复抱了明确的期待。而上周那几个西瓜刀互相捅伤的患者，经过支持治疗后伤情也有明显好转。
“科里有两、三个重患，你们各班都打起精神来。尤其是上特护的人，千万不要疏忽了。陈院长，你有什么事儿没？”
“没有。”
“散会。”
*
今天的择期手术是一例硬脊膜动静脉瘘。
患者自诉在半年前无诱因地出现了双下肢远端无力，右侧偏重。双腿酸胀能行走，无踩棉花感，但下楼梯曾数次摔到。最近三个月发展到站立困难，需要借住拐杖辅助，并出现二便障碍，表现为排尿费力有尿不尽感，大便每天35次。
患者在当地曾做腰椎ct检查，诊断是腰间盘膨出椎间孔狭窄，治疗三个多月未见效果转来省院骨科病房。
在国内腰间盘膨出、椎间孔狭窄是归骨科的病种。好在向主任为人虽跋扈，但是眼光和临床技术不含糊，在经治的临床大夫给患者做了磁共振mri后，他发现不能排出脊髓血管畸形，立即发了会诊单给陈文强。
陈文强带着李敏去会诊，根据mri的影像，诊断为“脊髓血管畸形硬脊膜动静脉瘘sdavf”收了过来。然后李敏便在陈文强的指导下，在胡主任的配合下，先给患者做脊髓血管造影（mra）检查。
mra这个检查不需要向血管内注入造影剂，利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管，基本能够显示了供血的动脉、瘘口和引流的静脉。
但是这个无创的检查，显示的结果不能令陈文强满意。
胡主任曾建议陈文强试试有创造影检查。陈文强犹豫了很久还是放弃了。
“老胡，我查到了数例造影剂中毒导致截瘫的案例报道，即便是水溶性的造影剂，患者出现不耐受时的反应也很强烈。怕这患者承受不了，我想做术中造影。”
胡主任摇头反对：“这么冒蒙地上台，术中造影要也显示得不好呢？危险性太高。”
“两害相较取其轻。他才五十出头，就此截瘫太可惜了。”
*
“小李，你推患者去手术室。”陈文强对这个患者看得很重。从这个患者转过来之后的病历，陈文强没让实习生沾手一个字。李敏做的每一项术前准备、写下的每一个医嘱，他都要仔细看过。
对这个患者师生俩人投注了极大的精力。所有的临床表现、查体结果，还有鉴别诊断等，李敏单用了一个本子做记录。
因为硬脊膜动静脉瘘(sdavf)这个病例是最近几年才走入陈文强视线中的。从1977年kendall和logue首次报告了10例sdavf以来，他们师生俩翻遍了国内最近十年的神经外科专业数得着的期刊，尚未查到国内有人做过这方面的病例报道。
这个属于神经外科的显微手术并不复杂，比他们上次做的“烟雾病”要好做很多。
第一种手术方案是瘘口切除(阻断)术：只需要切除瘘口、然后做相应的硬脊膜修补，但是涉及要切除胸椎t4t6之间神经根穿过的部分硬脊膜，不能损伤了神经根。
另一种方案是直接切除引流静脉。这是上一种方案不能实施时采取的手术方式。
因为第一种方案里的切除或阻断瘘口，可能会引起相应脊髓节段的缺血、坏死，然后就会出现术后最可怕的并发症——截瘫。
术前困扰陈文强和李敏最多的就是胸椎t4到t6间的动脉行止和供养的脊髓节段。
供养脊髓的动脉来源复杂，颈椎、胸椎、腰椎各个不同。
虽然这些供养脊髓的动脉，不是单根、直达某个脊髓段，动脉分支间有吻合存在，但在胸椎t4水平多会出现两条根动脉的吻合薄弱点；且一旦某一支完全截断、发生缺血现象后，这些吻合又不能建立起有效的侧支循环，既不足以信赖、也不能依靠。
这种动脉解剖的不确定、复杂性、结构的纤细性，是手术最大的危险所在。
为此术前陈文强找李敏专门谈话。
*
“这个手术我准备在术中进行局部动脉造影。这样所需要注入的造影剂份量就少很多、患者发生造影剂意外的可能就非常小。而且我还准备在分流的静脉近端立即抽血，尽量减少造影剂在血管中残存的余量。你明白我的意思吗？”
李敏点点头说：“我明白。老师你说。”
陈文强深吸一口气说：“但是术中造影、点片就避免不了会受线。即便我们俩穿着铅衣，对身体的损伤也还是不好估量。我是没什么事儿的，儿子女儿都这么大了，不涉及生育的问题。但这么做就要求你起码半年内不能怀孕，免得卵巢吃线造成卵子异常出现畸形。”
如果是与患者交代这些，李敏不会有异常心里波动，可涉及到自己身上了，作为一个未婚的女孩子，她还是略微有些害羞。
“嗯，我明白了。我没有半年内结婚的打算。”
这样的手术方案，俩人是要披着铅衣上台的。器械护士徐丽和巡台护士冯姐做了调换。刘主任在试过铅衣的重量后，直接放弃了跟台。
“师妹，你行吗？这可有几十斤呢。”
“应该可以。”行不行的，神经外科的显微手术只有自己和陈文强俩人能做，李敏别无退路，必须要把这个手术撑下来。
石主任也是知道他们今天的这个手术重要，才提出要替陈文强值班。他隐约觉得陈文强想凭这个病例，在学术上走得远一点儿。
这对他没什么坏处，他自然是鼎力支持了。支持的结果就是李敏他们这面准备开台了，他们那边还在浴血奋战呢。
*
开台以后，李敏和陈文强的动作就很快，俩人一个上了五十岁、早过了体力的巅峰值；另一个也不是膀大腰圆的壮小伙，节省体力的唯一方法就是加快手术速度。
胡主任亲自来做术中造影和点片。
造影剂在确定的胸椎t4阶段供给动脉远端注入，立即就在屏幕是显示出其走向和分支、以及其供养的脊髓节段。
胡主任不等陈文强发话，就立即点了两张片子。
“再来。”
……
“小李，记住没有？”
“记住了。”
冯姐的年龄虽然大了，但是她的动作仍然非常准确，她看着屏幕上显示的图像，用儿科最细的头皮针，扎到远端的引流静脉血管里，将注入的造影剂大部分都抽了出来。
……
“果然第一种方案不是完全行得通的。”陈文强嘟囔着脱下手术袍。胡主任推着机器出去，招呼等在外间的护士们进来，帮着陈文强、李敏、还有冯姐脱掉铅衣，重换上无菌手术袍。
有了明确的脊髓供给动脉的血流行止，剩下的手术部分不论是切除瘘口还是截断引流的静脉，对于陈文强和李敏来说就没有什么难度了。
手术很完美。
*
徐丽过来清洗显微器械，她悄悄问李敏：“李大夫，刚才照影时你怕不怕？”
李敏笑着摇摇头：“不怕。我又不会在半年内结婚的。”
“那你什么时候结婚啊？我看和你一起分来的女生，今年差不多都要结婚了。”
“等他回来就结婚。”李敏说的很轻松，好像她等的那个人只是短程出差一样。
冯姐走过来拽了徐丽一把，示意她不要再问了。等李敏离开洗手池，冯姐板着脸呵斥徐丽：“她对象在前线打仗呢，什么时候能回来、是不是能回来都不知道。你问的什么傻话，不是勾得人家不安难过吗？”
徐丽被冯姐说得面红耳赤，呐呐道：“我去向她道歉。”
“算了，你不会说话就少说一句，没人把你当哑巴卖了。”
徐丽从实习就是冯姐带着的，三年下来俩人的感情非常深厚。冯姐平日里为人宽和敦厚，甚少见她与谁大声小气地说话。
徐丽的眼泪一滴滴落到眼前用过的器械上。
“你还委屈了吗？”
“没有。冯老师，是我冒失了。我也是担心李大夫受线的事儿。”
“陈院长肯定考虑过了的，李大夫是医大毕业的，这事儿她心里会有数。”
*
“老陈，去x光看录像？”
“好啊。让谁喊小李一声，让她快点儿。”
他们要看的录像是刚才做的手术。周主任为这台手术特意利用私人关系，从电视台借了一台摄像机，据说是省城目前最好的摄像机。
昨天一早他就顶着手术室护士长的杀人目光，请人在手术间里准备摄像机的安放、并仔细调校拍摄的角度。
最后护士长咬牙切齿地威胁周主任：“要是明天无影灯出了什么问题，我就把你挂上去。”
“我这也是为了咱们省院啊。这样的手术国内就没什么报道，有了这个手术录像，将来放给学生看，也显得省院不比医大附院差不是。”
“哼。说的好听。”
周主任等护士长走了以后，他跟摄影师嘟囔：“这母老虎，把我挂上去顶无影灯用么。”
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
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肝硬化大呕血下三腔二囊管，实习消化内科的第一天，夜班见到的就是这个。
每次第一个夜班都死人……
抢救、死亡小结、死亡讨论……
伤不起啊
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供应颈部脊髓的动脉起源于锁骨下动脉、椎动脉、颈深动脉、颈升动脉的分支。
胸腰段脊髓是由胸主动脉肋间动脉和腹主动脉腰动脉的分支供应，偶尔也由髂内动脉供应。
脊髓有两套几乎独立的动脉系统或者叫纵行吻合链：一根前动脉和两条后动脉。
后面更细的前动脉和后动脉就太专业了，略。